La cardiopatia ischemica e l’infarto miocardico

Abbiamo parlato in altre occasioni della cardiopatia aritmica e dello scompenso cardiaco, oggi parliamo della cardiopatia ischemica.

Questa è una condizione patologica molto frequente che rappresenta l'epifenomeno di una serie di condizioni favorenti la riduzione del flusso coronarico quantomeno relativamente alle richieste in ossigeno da parte del tessuto muscolare cardiaco.

Doveroso è fare un passo indietro per comprendere le problematiche che conducono a questo tipo di patologia la cui espressione più eclatante è la comparsa dell’infarto miocardico.

Come tutti i tessuti, anche il tessuto muscolare cardiaco ha necessità di ossigeno affinché le proprie cellule possano essere regolarmente nutrite; le richieste di questo gas vitale possono essere differenti a seconda dell'entità del lavoro che, di volta in volta, il cuore deve sopportare: un aumento della frequenza cardiaca o della pressione arteriosa, magari legate ad un particolare sforzo fisico, possono comportare un incremento del carico di lavoro del cuore e quindi una sua maggiore richiesta di ossigeno.

Dato che l’ossigeno è trasportato dal sangue legato all’emoglobina presente nei globuli rossi e che la sua disponibilità nei tessuti è frutto del flusso vascolare, le coronarie di quel paziente saranno in grado di apportare una sufficiente quantità di sangue alla struttura miocardica anche in occasione di un’aumentata richiesta? Laddove le richieste di ossigeno superassero le capacità massime di apporto da parte del circolo vascolare, la disponibilità di questo gas potrebbe non essere sufficiente a garantire le necessità di quel momento con la conseguente sofferenza del tessuto muscolare: si potrebbe allora parlare di cardiopatia ischemica che potrebbe generare la comparsa del tipico dolore anginoso.

 

Possibili cause di infarto

Una prima causa di sofferenza cellulare miocardica potrebbe così derivare da un incongruo aumento di lavoro per il cuore. Ma, in altri casi, quella stessa sofferenza potrebbe essere invece dovuta ad una effettiva riduzione dell’apporto di ossigeno per carenza di flusso coronarico: in tale eventualità, anche in condizioni di normale attività fisica, si potrebbe generare una sofferenza cellulare per inadeguato apporto con la comparsa di sintomatologia clinica. Naturalmente le due condizioni, aumentate richieste e danno vascolare, potrebbero anche coesistere.

Proprio la coesistenza di queste due condizioni è in gioco nella grande maggioranza dei casi di cardiopatia ischemica: l’aumentato carico di lavoro per il cuore si associa ad un’effettiva riduzione del calibro di uno o più vasi coronarici dovuta all’infiltrazione nella parete arteriosa di sostanze come il colesterolo a bassa densità (LDL) tipica del soggetto con ipercolesterolemia; spesso questa alterazione è accompagnata anche dalla deposizione di sali di calcio nella parete dell'arteria che risulta indurita e con un’anomala apposizione piastrinica sulla sua superficie interna; spesso coesiste un processo infiammatorio al di sotto dell’endotelio cosicché tutte queste concomitanze collaborano alla riduzione del calibro vasale.

La progressiva occlusione delle coronarie può interessare una o più delle grandi arterie che notoriamente sono la coronaria anteriore, la coronaria posteriore e la circonflessa; naturalmente questi sono i rami principali delle coronarie ma, nell’evento ostruttivo, potrebbero anche essere interessati solo i rami più sottili e, tanto più piccoli saranno i vasi coronarici occlusi, tanto più il danno miocardico potrà essere limitato. L’ipotesi che si possa realizzare un fatto ostruttivo coronarico legato ad una embolizzazione, pur essendo possibile, è un’evenienza piuttosto rara.

La riduzione del letto coronarico potrebbe anche essere solo legata ad un’improvvisa e significativa vasocostrizione indotta da un particolare stress psicofisico o dall'esposizione a basse temperature ambientali: in questo caso la struttura vascolare potrebbe risultare perfettamente integra e la sola vasocostrizione potrebbe essere stata in grado di ridurre il flusso arterioso generando la sofferenza tissutale.

Altra condizione limite potrebbe essere rappresentata da una brusca e grave riduzione della pressione arteriosa che potrebbe comportare un altrettanto brusco calo della portata nel sistema coronarico o, in altri casi, una grave anemizzazione potrebbe generare un danno ipossico anche in assenza di un quadro di tipo ischemico: in tale circostanza il flusso avverrebbe regolarmente ma l’emoglobina che trasporta l’ossigeno è talmente ridotta da creare una significativa riduzione del gas vitale trasportato e, conseguentemente, una importante riduzione dell’ossigeno a disposizione delle cellule cardiache.

È anche da considerare, e questa volta in senso positivo, la formazione dei cosiddetti circoli collaterali che si realizzano nel caso di un’ostruzione coronarica che avvenga lentamente e con progressività; questa condizione è certamente favorita dall’attività fisica praticata regolarmente dal paziente. Molto spesso ci troviamo di fronte a soggetti non più giovanissimi che espletano sport non agonistico ma sufficientemente intenso: in concomitanza con una progressiva ostruzione vascolare, le aumentate e persistenti richieste di ossigeno stimolano la formazione di nuovi vasi sanguigni che, seppur di minime dimensioni, possono garantire un’adeguata vascolarità periferica del tessuto muscolare posto a valle del vaso ridotto di calibro.

 

Come si manifesta l'infarto

Dal punto di vista clinico, nella maggioranza dei casi la cardiopatia ischemica è caratterizzata soprattutto dal dolore che può manifestarsi in modo estremamente differente da un paziente all’altro in relazione ad una serie di differenti circostanze che si possono realizzare.

Prima di ogni altro dire va preso in considerazione il dolore nel paziente diabetico il quale, avendo una neuropatia legata proprio a tale stato patologico, può non manifestare questo sintomo pur avendo un quadro occlusivo coronarico significativo: nel diabetico, infatti, la cardiopatia ischemica potrà essere poco o nulla sintomatica e quindi sicuramente più subdola esponendo il soggetto ad un infarto miocardico in assenza di dolore.

Quando il dolore è tipico, nel soggetto con cardiopatia ischemica e/o con infarto miocardico, questo sarà localizzato dietro lo sterno, verrà riferito dal paziente come una morsa, come un senso di peso e potrà essere irradiato verso l'alto, verso la spalla sinistra, verso il braccio sinistro e, in taluni casi, verso il collo. Talvolta il dolore viene descritto solo come una morsa alla base del collo, quasi una mano che tende a strozzare il paziente mentre, in altre circostanze, può essere irradiato alla spalla destra o riferito in sede mandibolare tale da essere spesso confuso con un dolore di natura odontoiatrica: in tutti questi casi la sintomatologia viene descritta come un “equivalente ischemico”.

In alcuni casi può essere presente una cosiddetta epigastralgia cioè la comparsa di dolore in corrispondenza della “bocca dello stomaco”, più in basso rispetto a quello di cui parlavamo e ciò può far erroneamente pensare ad un problema gastrico.

Ma oltre alla localizzazione e alla tipologia del dolore associato alla cardiopatia ischemica, sarà necessario considerare anche la sua durata nel tempo; quest’ultima potrà essere differente in relazione alla gravità dello stato ischemico potendo essere di più lunga durata nel caso dell’Infarto Miocardico Acuto (IMA) mentre potrebbe durare solo pochi minuti nelle condizioni meno gravi; spesso la sintomatologia si attutisce o scompare se il paziente, preoccupato per la sua insorgenza, dovesse interrompere l’attività fisica che stava svolgendo e che era alla base della sua insorgenza.

Altro elemento che potrà essere preso in considerazione è la frequenza di comparsa della sintomatologia dolorosa; naturalmente anche questa è legata alla gravità del danno coronarico: potrà essere occasionale ed in coincidenza di uno sforzo fisico di particolare entità o potrà essere più frequente quando le lesioni vascolari dovessero essere particolarmente significative. Talvolta il dolore potrebbe diventare subentrante cioè recidivare a brevissimo intervallo di tempo, magari comparire anche a riposo e, in tal caso, esprimere il rischio della prossima insorgenza di un infarto miocardico.

Pertanto, quando l’ostruzione vascolare fosse cronica e non particolarmente importante, il dolore potrebbe essere di moderata entità e di breve durata potendo manifestarsi unicamente in occasione di uno sforzo fisico: il tutto sarà proporzionato sia alla gravità del danno arterioso che all’entità del lavoro cardiaco generato che, a sua volta, è correlato all’aumentata richiesta in ossigeno da parte del tessuto muscolare.

A mano a mano che il danno coronarico dovesse accentuarsi potrebbe aumentare l’entità del dolore, la sua durata e la sua frequenza di insorgenza fino a che la riduzione dell’ossigenazione tessutale non fosse così grave e persistente da produrre la morte della cellula muscolare: ecco allora l’insorgenza dell'infarto. In questo caso l’estensione del tessuto miocardico coinvolto nella necrosi potrà essere variabile in relazione al diametro del vaso coronarico interessato dal processo ostruttivo.

Nel caso dell’infarto miocardico acuto il dolore potrebbe essere particolarmente intenso, duraturo ed associato ad altra sintomatologia come nausea, vomito, sudorazione fredda, crollo della pressione arteriosa, difficoltà respiratoria e, purtroppo in taluni casi, morte improvvisa.

Proprio nel caso in cui l’infarto miocardico coinvolgesse una gran parte del tessuto ventricolare sinistro, si potrebbe realizzare la perdita della sua capacità contrattile ed a ciò conseguirebbe la sintomatologia da scompenso cardiaco.

Come sopra detto, non dobbiamo trascurare la possibilità che siano presenti circoli collaterali capaci di bypassare l’ostruzione coronarica garantendo così un sufficiente flusso nella regione distale al vaso ostruito: in tale condizione il danno ischemico cardiaco potrebbe essere molto più contenuto. Ciò si realizza di solito nei pazienti in età avanzata in quanto, essendo stata molto graduale la riduzione di calibro delle coronarie, è stata possibile, nel tempo, la formazione di vasi di piccolo calibro neoformati che garantiscono il flusso nell’area a valle del vaso ostruito. Questo spiega come l'infarto miocardico appaia di solito meno grave nei pazienti anziani rispetto a quelli più giovani dove i circoli collaterali sono minimi o del tutto assenti. È allora facile che nel paziente anziano infarti anche piuttosto estesi possano apparire silenti ed essere rilevati solo tardivamente ed occasionalmente con un elettrocardiogramma o con un ecocardiogramma di controllo.

Insomma, cardiopatia ischemica e infarto miocardico rappresentano due manifestazioni cliniche la cui differenza è solo quantitativa rispetto alla riduzione del flusso coronarico e, mentre nella prima il danno muscolare è moderato e temporaneo, nella seconda ipotesi la carenza di nutrienti allo stesso tessuto è talmente importante, sia quantitativamente che temporalmente, per cui detto tessuto va incontro a morte cellulare.

La cardiopatia ischemica potrà essere generata da un danno che interessa una sola coronaria o un ramo della stessa o potrà interessare diffusamente l'intera struttura vascolare del cuore e tutto ciò determinerà la scelta terapeutica: questa potrà essere allora di competenza del radiologo interventista che posizionerà uno o più stent durante la coronarografia o potrà essere di competenza del cardiochirurgo che andrà a sostituire l'arteria occlusa con un altro vaso reperito di solito dal sistema venoso degli arti inferiori o dall’arteria mammaria interna dello stesso paziente.

 

Come si possono prevenire infarto e cardiopatia ischemica

Sta di fatto che identificare precocemente una condizione di cardiopatia ischemica potrebbe voler dire avere la possibilità di intervenire farmacologicamente, radiologicamente o chirurgicamente in tempo utile per evitare che una grave lesione infartuale possa portare all’exitus il paziente.

Sarà indispensabile che ciascuno di noi sia consapevole di questa patologia e della sua frequenza; che conosca i fattori di rischio che possono aumentare la probabilità di una sua subdola presenza in ciascuno di noi; che conosca la sua sintomatologia premonitrice e, soprattutto, che non trascuri tali sintomi quando eventualmente fossero presenti. Questi, se correttamente riferiti ed analizzati dal medico, potrebbero portare alla precoce identificazione del danno coronarico attraverso indagini cliniche e strumentali con la conseguente programmazione della più idonea strategia terapeutica.

Come altrove già detto, l’insorgenza della cardiopatia ischemica e dell’infarto miocardico sono il frutto di una serie di parametri, tra cui sicuramente la familiarità non va trascurata ma sulla quale ben poco si potrà agire; diversa è, viceversa, la possibilità di intervenire sullo stile di vita e sui tanti fattori di rischio che spesso sono decisivi all’insorgenza di questa patologia. Tra questi ricordiamo l’ipertensione arteriosa, il diabete mellito, l’ipercolesterolemia, il fumo di sigaretta, l’obesità e la pratica di attività fisica sui quali possiamo sicuramente agire per diminuire la probabilità di danneggiare i vasi sanguigni. Un cenno particolare va fatto a proposito dell’espletamento di regolare attività fisica non agonistica potendo, questa, favorire la formazione di circoli collaterali che sicuramente sono in grado di ridurre il rischio di insorgenza di un evento acuto massimale causa di exitus immediato.

Gli esami che possono essere programmati prevedono innanzitutto la visita clinica con un Elettrocardiogramma mentre le successive tappe come il dosaggio degli Enzimi Cardiaci, il Test ergometrico (ECG da sforzo), l’ECG dinamico secondo Holter, la TC coronarica, la Scintigrafia Miocardica o direttamente la Coronarografia, andranno decise e valutate dal medico o dallo specialista.

Ciononostante, anche laddove la sintomatologia premonitrice fosse stata trascurata e il paziente manifestasse improvvisamente il tipico dolore dell'infarto miocardico, intervenire velocemente può oggi essere sufficiente a risolvere la patologia acuta. Definita in brevissimo tempo la diagnosi, una coronarografia d'urgenza con il posizionamento di uno o più stent potrebbe essere sufficiente per favorire il ripristino del flusso coronarico con un minimo o nullo danno residuo del tessuto muscolare interessato. Questo potrebbe voler dire far rientrare il danno ischemico ed ottenere una restitutio ad integrum della struttura muscolare cardiaca. In questo caso il paziente avrebbe risolto il problema acuto e andrà poi solo valutata la possibilità di intervenire sui fattori di rischio che, sicuramente presenti, dovranno essere adeguatamente controllati per evitare le recidive.

In conclusione, per accertare clinicamente l'eventuale presenza di una cardiopatia ischemica sarà indispensabile che il paziente vada precocemente a controllo quando dovesse manifestare sintomi sospetti specie se in corso di sforzo fisico o, ancor meglio, dovrebbe eseguire periodicamente un controllo clinico ed elettrocardiografico preventivo: anche in essenza di sintomatologia potrebbero, infatti, essere presenti turbe elettrocardiografiche compatibili con tale patologia.

È indispensabile che il Medico ascolti e valuti attentamente i sintomi riferiti quando il paziente si rivolga a lui, che non trascuri elementi clinici sospetti e che richieda ulteriori accertamenti utili per definire una diagnosi ed iniziare un’adeguata terapia preventiva.

 

Dr. Mauro Marchetti 

Specialista in Medicina Interna

 

 

 


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