Le vene varicose e l’embolia polmonare

Capita, talvolta, di avere notizia di qualcuno che ha improvvisamente accusato una difficoltà respiratoria, un malessere generale o un acuto dolore toracico: è per fortuna molto più rara la notizia di una morte improvvisa ma è soprattutto in quest’ultima eventualità che tutti noi, regolarmente, ci poniamo la stessa domanda: “cosa gli sarà capitato?

Iniziamo allora a formulare mille e più ipotesi per giustificare l’evento; andremo ad analizzare tutta una serie di fattori predisponenti o ogni anomalo comportamento del malcapitato per acquietare l’ansia che nasce dalla consapevolezza che un’analoga patologia potrebbe colpire anche ciascuno di noi.

“È stato un infarto? O forse un ictus? Possibile un arresto cardiaco? O cos’altro?”. “Ma era avanti con gli anni! Era obeso! Fumava! Aveva la pressione alta! Era diabetico! Anche suo padre era morto improvvisamente!”

Una possibilità a cui nessuno generalmente pensa ma che sicuramente è tra le possibili cause di un tale evento è l’embolia polmonare.

Detta in modo strettamente tecnico, questa patologia è dovuta all’occlusione di una delle arterie, di differente calibro, che permettono l’afflusso di sangue venoso al polmone; tale occlusione può essere dovuta ad un frustolo di tessuto, definito embolo, distaccatosi da una formazione trombotica parietale che si è originata all’interno di un vaso venoso, di solito sito in uno degli arti inferiori.

Capisco che così definita, questa possibilità, potrebbe essere difficilmente compresa dai non addetti ai lavori ma sono sicuro che, spiegandola nei dettagli, qualsiasi attento lettore potrà facilmente rendersi conto di quanto potrebbe essere accaduto: dopotutto si tratta solo di riportare sul corpo umano semplici eventi fisici che si ritrovano quotidianamente nelle nostre esperienze di vita!

Se tornassimo a valutare la circolazione del sangue all'interno del cuore ricorderemo che le sezioni destre dello stesso sono rappresentate dall'atrio e dal ventricolo: nell'atrio destro giungono due grosse vene che drenano il sangue da tutto il corpo e che sono la vena cava superiore e la vena cava inferiore. Quest’ultima permette il ritorno venoso dal tronco ed in particolare dagli arti inferiori. Il sangue refluo da questi distretti, arrivato nell’atrio destro passa, attraverso la valvola tricuspide, nel ventricolo destro e da qui sotto la spinta della contrazione cardiaca viene portato al polmone con l’obiettivo di essere ossigenato e tornare nel circolo sistemico.

Se nel sangue refluo dagli arti inferiori fosse presente un anomalo frustolo di tessuto, sostanzialmente un trombo di piccole o di più grandi dimensioni, questo farebbe lo stesso percorso che abbiamo sopra descritto: arriverebbe in atrio destro, passerebbe attraverso la tricuspide nel ventricolo destro, imboccherebbe l'arteria polmonare e percorrerebbe una delle sue diramazioni, progressivamente sempre più piccole, fino a raggiungere quella del suo stesso calibro dove si fermerebbe andandola ad occludere.

Una volta chiusa quell'arteria, grande o piccola che sia, il tessuto polmonare a valle non riceverebbe più sangue ed andrebbe incontro ad una sofferenza che potrebbe portarlo fino alla morte: questa condizione può essere a ragione definita come “infarto polmonare”. Ma un'altra cosa accadrebbe che coinvolgerebbe l'effettivo apporto di ossigeno a tutto l'organismo: si ridurrebbe in modo più o meno vistoso il numero di alveoli capaci di provvedere all'ossigenazione del sangue venoso proveniente dal cuore destro.

infarto polmonare

Se la carenza di attività funzionale del polmone fosse marcatamente ridotta il paziente potrebbe presentare una sintomatologia clinica, più o meno grave, dovuta alla carenza dell’ossigeno circolante. Da qui la difficoltà respiratoria con l'eventuale presenza di affanno, cianosi e, purtroppo talvolta, dell’evento “morte improvvisa”.

Altri possibili sintomi associati all’embolia polmonare potrebbero essere, oltre al dolore toracico che compare acutamente, l’improvvisa insorgenza di tosse con l’emissione di sangue nell’espettorato: questa emorragia verrebbe definita emoftoe se il sangue fosse presente in piccole quantità e frammisto ad espettorato o emottisi se l’emorragia fosse nettamente più intensa. Naturalmente tutto ciò è molto semplificato perché nella realtà, in una simile occasione, si potrebbero attivare tutta una serie di eventi a catena rappresentati anche da meccanismi riflessi che aggraverebbero ulteriormente il già importante danno ipossico, cioè da carenza di ossigeno. Elemento clinico fondamentale e spesso dirimente per formulare tale ipotesi diagnostica è la repentina insorgenza della sintomatologia in un paziente con fattori predisponenti all’embolia polmonare.

Ma come si forma quel maledetto embolo che andrà sicuramente ad occludere l’arteriola polmonare di cui poco sopra abbiamo parlato?

L’embolo è rappresentato in questo caso dal distacco di un piccolo frustolo di tessuto costituito principalmente da piastrine e da fibrina che si diparte da una formazione trombotica del sistema venoso degli arti inferiori.

Notoriamente le vene degli arti inferiori sono dei vasi sanguigni che trasportano il sangue dalla periferia verso il cuore con l'obiettivo di permetterne il continuo ricircolo nel sistema cardiovascolare. Questi vasi venosi hanno una parete flaccida rispetto alle arterie e, negli arti inferiori, sono provvisti di valvole che dovrebbero impedire il flusso inverso del sangue, dall'alto verso il basso, quando il soggetto è posto in piedi e quindi subisce l’effetto della forza di gravità.

vene varicose

Come ben sappiamo, nel corso degli anni le vene tendono a dilatarsi e questo avviene anche per la tendenza del sangue a ristagnare nelle aree declivi del corpo in relazione alla presenza proprio di questa forza fisica. Naturalmente tale stasi venosa sarà più evidente nei soggetti che permangono per molto tempo in stazione eretta ed in assenza di movimento: praticare attività fisica, anche semplicemente camminando, genera la contrattura dei muscoli degli arti inferiori che, comprimendo dall’esterno le strutture venose, favoriscono la progressione del sangue verso l’alto collaborando così con le sopradette valvole e riducendo il rischio della permanenza del sangue nelle zone più declivi degli arti inferiori. Per di più la progressiva dilatazione delle vene degli arti inferiori rende insufficienti le valvole in esse presenti creando un circolo vizioso capace di aggravare, progressivamente, la medesima stasi venosa. Altri fattori che nel corso della vita favoriscono la dilatazione delle vene degli arti inferiori sono tutte quelle condizioni che, aumentando in modo significativo la pressione all’interno dell’addome, comprimono dall’esterno la vena cava inferiore; quest’ultima, proprio per la sua flaccidità in quanto vena, può essere facilmente compressa: tipicamente tale condizione si realizza durante la gravidanza.

Tutto quanto finora detto può determinare un significativo rallentamento della velocità di flusso del sangue all’interno dei vasi venosi e questo potrebbe, a sua volta, favorire l'adesione piastrinica sulle pareti dei vasi creando i presupposti per la formazione di incrostazioni parietali che, in tale ambito, vengono definite “formazioni trombotiche”. Naturalmente alla genesi del trombo possono collaborare altri fattori, genetici o acquisiti, capaci di incrementare la capacità coagulativa del sangue nel singolo individuo.

Generatosi il trombo, da questo potrebbero distaccarsi frammenti definiti emboli, talora minimi ma in altre occasioni più voluminosi, che potrebbero avviarsi in quel percorso prima descritto fino a fermarsi in un’arteriola polmonare che verrà così ostruita.

formazioni trombotiche

Allora la prevenzione dell'embolia polmonare sarà innanzitutto fondata sul mantenere un'adeguata attività fisica, anche semplicemente il cammino, che favorendo il ritorno venoso e mantenendo un'adeguata velocità di flusso, impedisce il ristagno del sangue e quindi la formazione del trombo. Nei soggetti allettati la mancanza di questa contrazione muscolare impone l'uso di farmaci che riducano la capacità coagulante del sangue e questo è il motivo per il quale i pazienti allettati vengono trattati con l'eparina calcica sottocute che tutti noi, in un modo o nell'altro, abbiamo avuto possibilità di conoscere.

Andrà, altresì, posta attenzione alla intrinseca capacità coagulativa del soggetto in osservazione valutando una serie di parametri ematochimici che notoriamente sono associati ad un incrementato rischio trombotico. Sarà il proprio medico di riferimento che, sulla base di una valutazione clinica complessiva, deciderà se e quando sottoporre il paziente ad eventuali specifici accertamenti o se sarà necessario prescrivere un’adeguata terapia preventiva.

Naturalmente i processi trombotici degli arti inferiori non sono l’unico esempio di possibile embolizzazione a livello polmonare ma ne esistono altri legati, ad esempio, a trattamenti chirurgici di tipo ortopedico che possono generare un’embolia grassosa o alla tipica embolia gassosa dei soggetti che si immergono a grandi profondità marine utilizzando bombole di ossigeno. Ultime ma non meno importanti sono le embolie nella patologia neoplastica dovute sia all’embolizzazione di frammenti di tessuto tumorale che abbia invaso una parete venosa sia al generico aumentato rischio trombotico del paziente con tale patologia (tromboflebite paraneoplastica).

Da quanto sopra esposto appare evidente come il sistema vascolare possa essere facilmente paragonato al flusso di un liquido all’interno di una conduttura con le possibili incrostazioni di parete frutto dell’invecchiamento delle strutture; allo stesso modo il meccanismo alla base dell’embolia polmonare potrebbe essere paragonato al flusso di mezzi di locomozione su un comune percorso stradale che, inizialmente aperto a chicchessia, poi possa essere consentito a veicoli di grandezza progressivamente minore per il restringimento della carreggiata. Pensa a cosa potrebbe accadere se lungo il suo tragitto un autotreno arrivasse a percorrere una strada del centro storico cittadino magari adornato con i caratteristici archi medioevali!

In conclusione, la presenza di varicosità degli arti inferiori va considerata non esclusivamente come una problematica di natura estetica ma come una vera e propria patologia e, come tale, merita una periodica valutazione clinica utilizzando, eventualmente, anche specifici esami strumentali come l’ecodoppler vascolare.

Tra l’altro, è necessario anche differenziare il circolo venoso superficiale da quello profondo: il primo, ben visibile dall’esterno e quindi con maggiori evidenze estetiche, è quello meno coinvolto rispetto al secondo nelle problematiche di patologia polmonare acuta che abbiamo or ora esaminate. Ne deriva che il circolo venoso profondo, maggiormente coinvolto nella genesi del tromboembolismo e più subdolo, deve essere valutato dal clinico medico che analizzerà la sintomatologia riferita dal paziente e dovrà decidere se e quando approfondire la ricerca attraverso un idoneo esame strumentale.

Allora, ancora una volta, è necessario che ciascuno di noi abbia disponibile un “medico di riferimento” da poter consultare nel caso dovessero insorgere sintomi che, apparentemente innocui, potrebbero invece nascondere la potenziale insorgenza di complicanze più o meno gravi.

 

 

Dr. Mauro Marchetti 

Specialista in Medicina Interna

 

 


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